Dokumentacja formularza zgłoszeniowego
Proszę zaznaczyć TAK w przypadku gdy towar/urządzenie posiada uszkodzenia, uległo awarii podczas trwania okresu gwarancyjnego, lub chęci zwrotu towaru niezgodnego z Państwa preferencjami. W przeciwnym razie proszę zaznaczyć NIE.
Proszę zaznaczyć TAK w przypadku jeżeli chcieliby Państwo zgłosić sprzęt medyczny naprawy po zakończeniu okresu gwarancji, lub do okresowego przeglądu, wymiany podzespołów zużywalnych nie objętych gwarancją. W przeciwnym razie proszę zaznaczyć NIE.
Proszę wprowadzić dokładne dane Imię , Nazwisko a w przypadku firmy , jednostki ochrony zdrowia również Nazwę i NIP.
Proszę wprowadzić numer telefony do kontaktu a także adres e-mail. Uprzejmie prosimy zweryfikować poprawność danych, ponieważ w innym przypadku nie będziemy w stanie się z Państwem skontaktować.
Proszę wprowadzić adres rejestracyjny/ prowadzenia działalności firmy lub adres osoby prywatnej.
Proszę znaczyć TAK w przypadku gdy adres odbioru lub wysyłki towaru po serwisie jest taki sam jak powyżej.
Proszę zaznaczyć NIE , jeżeli adres odbioru lub wysyłki jest inny niż dane adresowe powyżej i wypełnić pola adresowe poniżej.
Proszę wprowadzić wszystkie dane dotyczące rodzaju urządzenia- tj.Typ np. respirator, ssak, koncentrator. Producent- np. Respironics, Lowenstein Medical , Model – np. Everflo, Accuvac Basic, Numer seryjny – jest to najważniejszy parametr.
Proszę wprowadzić wszystkie szczegółowe dane dotyczące powodu zgłoszenia, nawet takie które Państwo będą uważali za mało istotne. Np. w jakiej sytuacji się coś wydarzyło z urządzeniem i przestało pracować, pojawił się jakiś alarm – proszę wpisać kod lub nazwę błędu. Jakie objawy wykazuje sprzęt podczas pracy.